关键字：乳腺癌；病理学

乳腺癌是国内女人容易见到的一种恶性肿瘤，其死亡率仅次于肺癌而位居第二位，且发病率呈直线上升趋势。据上海统计，乳腺癌发病率已从1972年的17/10万上升至1993年的37/10万。近年来，在有关乳腺癌的病因、诊断、治疗、预后判断及乳腺癌发生、进步过程中的分子生物学变化等的研究出现了很多新的进展。


1、关于乳腺癌的早期诊断


乳腺癌的早期诊断需要病理科、外科和放射科医师的紧密协作：以往的早期乳腺癌患者多因能触及肿块，而肿块较小，被觉得尚处于临床早期，事实上这并不是真的意义上的早期诊断。早期诊断应是针对在临床上触及不到肿块的乳腺癌患者而言，即亚临床状况。乳腺X线检查是早期发现乳腺癌的要紧办法。某些临床触及不到的病变，在X线片上可表现为小结节、微小钙化或局限致密区，结合病理学检查可在这类病变中发现早期乳腺癌。乳腺X线立体定位穿刺活检是90年代拓展起来的新技术。它是在常规乳腺X线片的基础上，通过在电子计算机立体定位仪的导引下，将乳腺穿刺针直接刺入可疑病变区，获得活体组织标本，进行组织病理学检查。该技术具备先进、定位准确、操作简单、安全靠谱、患者痛苦小，准确率高的优点。应用此技术为常规检查没办法确诊的某些乳腺微小病变的早期诊断开辟了广阔的前景。对病理医师来讲，该技术的优势在于弥补了外科切取活检和针吸细胞学检查定位困难的不足。因为所取标本有肯定体积，组织量多，可进行组织病理学检查，所以价值颇大，既可为临床基础研究提供更多的资料，又可望提升乳腺微小病变的早期诊断水平。

立体定向进行乳腺活检的办法也在日益更新，如由传统的传统针芯活检，真空辅助针芯活检进步到今日的高级乳腺活检［1］。ABBI具备一次性取材，组织块大且结构完整的特征，可使病理诊断的准确性大大提升。相比较而言，传统的细针穿刺活检只能依据细胞学特点做诊断。但应该注意的是，这类检查不适用于判断肿瘤边缘是不是切除干净与不典型增生、放射状疤痕的诊断。

病理学上，导管上皮不典型增生（ADH）与导管内癌（DCIS）、小叶不典型增生（ALH）与小叶原位癌（LCIS）的辨别一直是一个难点。严格来讲，ADH增生的单形性圆形细胞累及的导管或聚集的小导管横切面不应超越2 mm，有时肌上皮也参与增生。当增生时导管内有少量癌细胞特点出现，而整个结构仍象典型的导管内上皮增生时，仍应诊断为ADH。按Page等的规范［2］，DCIS应至少在2个导管腔内具备下列特征：细胞一致性；细胞之间腔隙圆而规则或形成微乳头的细胞形态一致；（3）细胞核深染。ALH与LCIS相比细胞较粘着。ALH总是只不过部分小叶单元被累及，而LCIS常累及1个或多个小叶单元的大多数。ALH腺泡腔不完全消失，仍明确可见，而LCIS腺泡腔常完全消失。不典型增生与原位癌在形态上有很多相似之处，且有报道在ADH中发现部分上皮细胞的克隆性增殖，因此从形态上辨别不典型增生与原位癌总是带有肯定的主观性。

乳腺癌的早期诊断依靠分子生物学和分子时尚病学新技术：通过传统病理形态来早期诊断乳腺癌的定义已逐步发生了改变。伴随科技的进步，乳腺癌的研究由细胞病理学进入分子病理学范围：乳腺癌中愈加多的分子缺点被揭示，很多分子生物学技术被用于乳腺癌的早期诊断，分子病理诊断已逐步成为乳腺癌诊断的一个要紧内容。海外已有报道，通过针吸活检组织或细胞学穿刺进行乳腺可疑病变中微量DNA或RNA的提取，并从分子水平测试基因异常，可早期发现乳腺癌。较多的报道还包含对有家族性乳腺癌病史的特定人群进行BRCA1、BRCA2基因异常的测试［3］，对高危人群进行端粒酶活性、8q染色体短臂缺失的测试［4］等。有家族性乳腺癌病史的女人，假如携带BRCA1基因突变，在40岁左右约20%发生乳腺癌，到50岁左右达51%，70岁左右达87%。测试BRCA1基因的胚系突变，有益于高危人群的早期发现和早期治疗，减少乳腺癌的死亡率。但从国内国情来看，大规模普查成本昂贵，且有家族史的乳腺癌患者BRCA1、BRCA2基因突变率报道不一，因此某些测试的实用价值还需探讨。对普查阳性者怎么样进一步处置、对这类人由此产生的心理重压及某些伦理问题该怎么办等还需进行很多深入的工作。


2、乳腺癌的预后指标


淋巴结转移仍是现在判断预后和拟定治疗策略的主要参考指标。然而单靠淋巴结转移情况来评估患者的预后，将影响对相当数目患者的正确判断。现在已经明确，不利于乳腺癌预后的原因包含Ki-67、增殖细胞核抗原（PCNA）等增殖指数增高，c-erbB-2蛋白的过度表达、p53基因突变、癌胚抗原（CEA）、组织蛋白酶D阳性等；有益于预后的原因有雌激素受体、PS2阳性、nm23高表达、p27高表达等。国际上最新报道抗细胞凋亡的多功能蛋白BAG-1［5］、纤维蛋白溶酶原激活抑制剂-1［6］、血浆血小板反应蛋白（PTSP）也是与乳腺癌预后独立有关的原因。但直到现在为止，即便某些出现频率较高的染色体、基因结构改变或蛋白表达的异常，也还没有完全成为合适于临床常规应用的测试指标。其缘由有如下几方面：（1）乳腺癌的组织学种类较多，而各种报道中剖析的肿瘤种类不尽相同。（2）测试的预后指标类型广泛，包含蛋白或其他抗原、染色体、mRNA、DNA等。（3）各种测试技术的规范性还欠佳。（4）研究标本来自新鲜组织还是细胞系，是不是甲醛固定、石蜡包埋组织，也会导致实验结果的差异。预后原因研究的种种复杂性，需要大家立足于大样本材料，用统一的诊断标准和规范化的技术进行剖析，必要时可拓展多单位、多部门的协作。大家觉得c-erbB-2、ER、Ki-67、DNA倍体数这几个指标的临床意义明确，测试办法稳定靠谱、方便易行，一般病理医师均能学会，应加以拓展普及。


3、乳腺癌的淋巴结清扫——前哨淋巴结的组织病理学测试


早期诊断方法的提升使得很多早期乳腺癌患者被发现。对于早期乳腺癌，腋窝淋巴结检查虽然能知道乳腺癌的预后状况，但意义不大，特别是对于那些体检未扪及腋窝淋巴结者需要探寻新的预后判断办法。前哨淋巴结活检是应运而生的一种新办法［7，8］。所谓前哨淋巴结即导流某一原发性肿瘤的第一站淋巴结（乳腺癌中包含腋窝淋巴结或内侧象限乳腺癌患者的乳内淋巴结）。它同意淋巴液的导流量最大，最易含有转移的肿瘤细胞。因为淋巴结转移是一个逐步的过程，因此前哨淋巴结的状况可以反映整个腋窝淋巴结的状况。假如前哨淋巴结有转移，则应进一步进行腋窝淋巴结清扫，假如前哨淋巴结阴性，则不进行清扫。具体操作步骤如下：向肿瘤四周注射一种放射性物质或蓝色染料,肯定时间后在肿瘤同侧腋窝下部作所有口，切除摄取了蓝色染料或放射性物质的淋巴结（即前哨淋巴结），进行石蜡切片判断有无转移［9］。前哨淋巴结的状况与整个腋窝淋巴结是不是有转移高度一致，两者的吻合率可达95%～98%。而且在某些状况下，对前哨淋巴结进行连续切片、免疫组织化学测试和逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）测试，可在常规腋窝淋巴结清扫没发现转移的淋巴结中找到转移。不过在应用前哨淋巴结活检进行冷冻切片诊断时可出现肯定的假阴性，由于一些微小的转移癌或许会被忽视。

国际上对该项工作的拓展已较为广泛，但在国内仅少数医疗单位刚起步。大家倡议用前哨淋巴结切除来代替常规的淋巴结清扫术。如此可以使某些非必要进行淋巴结清扫的患者防止因此而带来的一些并发症，使腋窝淋巴结切除由原来的治疗性切除转变为诊断性取材。


4、乳腺癌骨髓微转移的测试


骨髓是乳腺癌转移的容易见到部位，而且常常是乳腺癌发生远处转移第一累及的器官。现在常规的骨髓细胞学检查总是不可以发现早期患者骨髓中的微转移，骨扫描、骨骼的X线检查等对早期骨髓微转移的测试意义也不大。怎么样提升骨髓微转移的检出率具备要紧意义。

1．应用免疫组织化学技术测试乳腺癌骨髓微转移：乳腺癌为上皮性肿瘤，而骨髓属间叶来源，本身无上皮性抗原的表达，故可应用针对上皮抗原如细胞角蛋白、上皮膜抗原（EMA）等单克隆抗体进行染色。Osborne等［10］以乳腺癌细胞系（MCF-7）按不同细胞浓度与正常骨髓细胞相混合，然后进行免疫组织化学染色，能测试出2×105骨髓细胞中的一个癌细胞。借助免疫组织化学技术测试乳腺癌微转移有肯定的局限性，如某些正常骨髓细胞或许会出现不同程度的交叉反应，肿瘤细胞表面抗原表达的不均一性也会影响对转移细胞的正确评判。故在实质应用中，现在用多种抗体组成所谓的“鸡尾酒办法”， 既可减少假阴性率，又可降低假阳性。

2．借助RT-PCR技术测试乳腺癌骨髓微转移：RT-PCR在测试肿瘤隐匿性微小转移灶方面，无论是敏锐性还是特异性均优于以往的办法。与免疫组织化学染色相比，敏锐性可增加10～100倍。Datta等［11］运用RT-PCR测试外周血和骨髓中细胞角蛋白19（CK19）的mRNA，结果6例淋巴结阴性的Ⅳ期乳腺癌患者中5例发现骨髓微转移。Schoenfeld等［12］将MCF-7细胞与正常骨髓细胞按不同浓度混合，结果免疫组织化学能测试出1/105的MCF-7细胞，而RT-PCR办法能测出1/106的MCF-7细胞，其测试敏锐性比免疫组织化学提升10倍。当然，RT-PCR测试最好能与免疫组织化学相结合，如此可以给肿瘤细胞以正确的定位，排除上皮细胞污染所致使的假阳性。骨髓微转移与乳腺癌的预后、复发、转移有明显有关性。确定具备早期复发、转移危险的高危人群，在其进步为临床转移之前，给予积极辅助治疗，可以减少乳腺癌患者的复发、转移率。除此之外，骨髓微转移测试还可作为断定治疗疗效的指标和预测复发、转移的依据。


5、乳腺癌治疗的新办法——抗HER2/neu单克隆抗体


除传统治疗方法外，现在国际上最新的治疗方法是针对HER2/neu基因（即c-erbB2基因）位点的生物治疗。20％～30％乳腺癌患者有HER2/neu基因的过度表达，此类肿瘤更具浸润性，对化疗较不敏锐且容易转移［12］。美国已推出经FDA批准的新药Herceptin，这是第一个已在临床应用的人抗HER2/neu单克隆抗体［13］。临床研究显示它能有效抑制体内HER2/neu高表达乳腺癌细胞纳?ぃ?飨匝映?ER2/neu阳性乳腺癌患者的存活期。每周注射抗细胞外HER2/neu蛋白的单克隆抗体，对于13％HER2/neu过度表达的乳腺癌有效。若同时给予HER2/neu抗体和顺铂治疗，总有效率提升至25％，且部分疗效将维持一年以上。Burris汇总了Herceptin与Docetaxel联合应用的成效，总有效率可达85.7%。HER2/neu单克隆抗体新治疗方法的出现既给乳腺癌患者带来了期望，同时也对病理医师提出了严峻的需要。该项治疗成本昂贵，病理医师应尽量提供准确的HER2/neu基因状况，以指导使用最好的治疗策略。现在常见的HER2/neu基因测试办法有免疫组织化学、荧光原位杂交和酶联免疫吸附测定［14］。FISH能直接和准确地判断HER2/neu基因是不是存在扩增，但较为昂贵和繁琐。免疫组织化学因其方便、迅速、经济，已成为最常规的测试办法，但其中有很多问题应该引起注意：第一免疫组化的判断标准不一，使HER2/neu基因蛋白表达的测试结果不同，而且是不是蛋白表达阳性就可进行Herceptin治疗，还是需达到肯定的阳性程度后再进行，现在尚无一致的结论。第二石蜡包埋，甲醛固定或许会对免疫组织化学测试结果产生肯定的影响，导致假阴性。第三，使用不同企业的HER2/neu抗体，测试结果也不一模一样。因此，要作出准确的HER2/neu基因状况判断，第一要对上述问题进行统一。Herceptin治疗具备肯定的心脏毒性，而且就国内研究近况来看，要拓展此项治疗在人力、物力和财力上消耗较大，有待进一步的研究。


参考文献


1Wong AY, Salisbury E, Bilous M. Recent developments in stereotactic breast biopsy methodologies: an update for the surgical pathologist. Adv Anat Pathol, 2000,7:26-35.

2Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al. Atypical hyperplastic lesions of the female breast. A long-term follow-up study. Cancer 1985,55:2698-2708.

3Neuhausen SL, Ostrander EA. Mutation testing of early-onset breast cancer genes BRCA1 and BRCA2. Genet Test, 1997,1:75-83.

4Yaremko ML, Recant WM, Westbrook CA. Loss of heterozygosity from the short arm of chromosome 8 is an early event in breast cancers. Genes Chromosomes Cancer, 1995, 13:186-191.

5Tang SC, Shaheta N, Chernenko G, et al. expression of BAG-1 in invasive breast carcinomas.J Clin Oncol, 1999,17:1710-1719.

6Foekens JA, Peters HA, Look MP, et al. The urokinase system of plasminogen activation and prognosis in 2780 breast cancer patients. Cancer Res, 2000,60:636-643.

7Turner RR, Ollila DW, Stern S, et al. Optimal hisTOPathologic examination of the sentinel lymph node for breast carcinoma staging. Am J Surg Pathol, 1999，23:263-267.

8Snider H, Dowlatshahi K, Fan M, et al. Sentinel node biopsy in the staging of breast cancer. Am J Surg, 1998,176: 305-310.

9Crossin JA, Johnson AC, Stewart PB, et al. Gamma-probe-guided resection of the sentinel lymph node in breast cancer. Am Surg, 1998, 64: 666-668；pscussion 669.

10Osborne MP, Wong GY, Asina S, et al. Sensitivity of immunocytochemical detection of breast cancer cells in human bone marrow. Cancer Res, 1991, 51: 2706-2709.

11Datta YH, Adams PT, Drobyski WR, et al. Sensitive detection of occult breast cancer by the reverse-transcriptase polymerase chain reaction. J Clin Oncol, 1994,12: 475-482.

12Schoenfeld A, Kruger KH, Gomm J, et al. The detection of micrometastases in the peripheral blood and bone marrow of patients with breast cancer using immunohistochemistry and reverse transcriptase polymerase chain reaction for keratin 19. Eur J Cancer, 1997, 33: 854-861.

13Shak S. Overview of the trastuzumab anti-HER2 monoclonal antibody clinical program in HER2-overexpressing metastatic breast cancer. Herceptin Multinational Investigator Study Group. Semin Oncol, 1999,26: 71-77.

14Jimenez RE, Wallis T, Tabasczka P, et al. Determination of Her-2/Neu status in breast carcinoma: comparative analysis of immunohistochemistry and fluorescent in situ hybripzation. Mod Pathol, 2000,13:37-45.